Gesundheit
Zahnersatz - befundbezogene Festzuschüsse
An die Stelle des bisherigen prozentualen Anteils der gesetzlichen Krankenkassen an den Kosten für Zahnersatz treten ab Januar 2005 befundbezogene Festzuschüsse. Befundbezogene Festzuschüsse stellen nicht auf die medizinische Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab.
Mit der Einführung befundbezogener Festzuschüsse durch die Spitzenverbände der Krankenkassen wird sichergestellt, dass sich Versicherte für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Festzuschuss zu verlieren.
Die Regelversorgung orientiert sich dabei an medizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen. Das beinhaltet eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse.
Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund ist insbesondere die Funktionsdauer, die Stabilität und die Gegenbezahnung zu berücksichtigen. Die jeweiligen Befunde hat der Gemeinsame Bundesausschuss festgelegt.
Die bundeseinheitlichen Festzuschüsse umfassen 50 Prozent zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Herstellung getrennt festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Ist zum Beispiel für einen bestimmten Befund ein Betrag von 200 Euro festgelegt worden, so bekommt der Versicherte, bei dem der Zahnarzt diesen Befund stellt, einen Festzuschuss von 100 Euro.
Bonus
Die Bonusregelungen bleiben in bisherigem Umfang erhalten, werden allerdings an das Festzuschuss-System angepasst. Die Bonusregelung ermöglicht es, dass sich der jeweiligen Regelversorgung die Festzuschüsse für Versicherte ab Vollendung des 18. Lebensjahres, die ihre Zähne mindestens fünf Jahre regelmäßig gepflegt haben - also die erforderliche zahnärztliche Untersuchung mindestens einmal in jedem Kalenderjahr ohne Unterbrechung in Anspruch genommen haben - auf 60 Prozent der jeweiligen Regelversorgung erhöhen.
Das heißt der Festzuschuss erhöht sich in diesem Fall auf 120 Euro.
Die Festzuschüsse erhöhen sich auf 65 Prozent der jeweiligen Regelversorgung - in diesem Fall also auf 130 Euro, wenn Versicherte ihre Zähne in den letzten zehn Jahren regelmäßig gepflegt und die erforderliche zahnärztliche Untersuchung mindestens einmal in jedem Kalenderjahr ohne Unterbrechung in Anspruch genommen haben.
Härtefälle
Mit den Regelungen in § 55 Absatz 2 und 3 SGB V bleiben die bisherigen Härtefallregelungen für den Bereich Zahnersatz für die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen erhalten. Versicherte haben in Fällen einer unzumutbaren Belastung Anspruch auf einen Beitrag bis zur Grenze des doppelten Festzuschusses. Damit erhalten sie die Regelversorgung kostenfrei.
Weitere Informationen:
Fragen und Antworten zum Zahnersatz: www.g-ba.de
Arzneimittel - Festbeträge
Damit auch in Zukunft die für die Patientinnen und Patienten wirklich wichtigen Innovationen im Arzneimittelbereich bezahlbar bleiben, hat der Gesetzgeber auch für patentgeschützte Arzneimittel Festbeträge eingeführt - soweit sie nicht einen therapeutischen Zusatznutzen beinhalten.
Festbeträge sind in der gesetzlichen Krankenversicherung maximale Erstattungsbeträge für Arzneimittel. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für ein Medikament jeweils bis zu dem von den Spitzenverbänden der Krankenkassen dafür festgelegten Betrag. Die gesetzlichen Vorgaben sehen vor, dass eine ausreichende Auswahl von vergleichbaren Arzneimitteln unter oder zum Festbetrag zur Verfügung steht.
Die Ärztin oder der Arzt kann also zwischen therapeutisch gleichwertigen und qualitativ hochwertigen Arzneimitteln auswählen. Verschreibt die Ärztin oder der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis über dieser Höchstgrenze liegt, zahlt der Versicherte die Differenz. Die Ärzte sind aber verpflichtet, den Versicherten vorab auf diese Differenzzahlung hinzuweisen.
Die gesetzlichen Vorgaben stellen außerdem sicher, dass Hersteller, die erstmals neue Wirkstoffe oder neue Wirkprinzipien entwickeln, auch in Zukunft vom Festbetrag freigestellt bleiben, bis mindestens zwei weitere pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Wirkstoffe auf den Markt kommen. Dadurch bleibt der Anreiz zur Entwicklung echter Innovationen nicht nur erhalten, sondern er wird gestärkt.
Für folgende Gruppen hat der gemeinsame Bundesausschuss Festbeträge festgelegt. Zum 1. Januar 2005 gelten also Festbeträge für:
Protonenpumpenhemmer (gegen Magenbeschwerden),
Statine (zur Cholesterinsenkung),
Sartane (zur Blutdrucksenkung) und
Triptane (gegen Migräne).
Allein aus diesen vier neuen Gruppen sind Einsparungen von jährlich rund 440 Mio. Euro zu erwarten. Im Laufe des Jahres 2005 wird der Gemeinsame Bundesausschuss weitere Gruppen festlegen, die dann wirksam werden.
Weitere Informationen:www.die-gesundheitsreform.de/glossar/festbetraege.html
Fallpauschalen
Ab dem nächsten Jahr wird die Umstellung der Vergütung von Krankenhausleistungen auf Fallpauschalen stufenweise direkt ökonomisch wirksam.
In den Jahren 2003 und 2004 ist in über 1.500 Akutkrankenhäusern ein neues Vergütungssystem eingeführt worden, bei dem die Krankenhausleistungen nicht mehr nach Tagessätzen, sondern in Abhängigkeit von der durchgeführten Behandlung vergütet werden. Je Behandlungsfall wird eine Fallpauschale gezahlt, deren Höhe sich an der Schwere der Erkrankung (Diagnosen) und den ggf. durchgeführten Eingriffen (Prozeduren) bemisst. Dieses diagnoseorientierte Fallpauschalensystem (engl. Diagnosis Related Groups) wird im Jahr 2005 auch bei den rd. 300 bisher noch nicht umgestellten Akutkrankenhäusern eingeführt.
Mit der Umstellung auf diese DRG-Fallpauschalen wird eine differenziertere Vergütung der Krankenhausleistungen erreicht. Ziel ist es, gleiche Preise für gleiche Leistungen zu bezahlen und die Verweildauer in Krankenhäusern auf das medizinisch notwendige Maß zu beschränken.
Das DRG-Vergütungssystem wurde in den Jahren 2003 und 2004 budgetneutral eingeführt. Es hat in dieser Zeit bereits den Wettbewerb um Qualität und Leistungen in der stationären Versorgung gestärkt. Krankenhäuser haben begonnen, ihre Leistungsstrukturen zu optimieren und besser zusammenzuarbeiten sowie ihre Kosten und die Verweildauern der Patienten zu senken.
Zum 1. Januar 2005 beginnt nun die sog. Konvergenzphase, in der die Fallpauschalen erstmals direkt ökonomisch wirksam werden. Die derzeit unterschiedlich hohen Krankenhausbudgets werden bis zum Jahr 2009 stufenweise auf ein landeseinheitliches Preisniveau angeglichen.
Bei dieser leistungsorientierten Umstrukturierung werden Krankenhäuser Budgetanteile verlieren, andere Krankenhäuser Budgetzuwächse erhalten. Der mehrjährige Umstellungsprozess gibt den Krankenhäusern jedoch ausreichend Zeit, sich auf die neuen finanziellen Rahmenbedingungen einzustellen.
Informationen zu Fallpauschalen: www.die-gesundheitsreform.de/glossar/fallpauschalen.html
www.g-drg.de
Hilfsmittel - Festbeträge
Ab 2005 gelten für Hilfsmittel wie orthopädische Einlagen, Hörgeräte, Kompressionsstrümpfe, Sehhilfen, Inkontinenzhilfen und Stoma-Artikel bundesweit einheitliche Festbeträge. Sie wurden von den Spitzenverbänden der Krankenkassen beschlossen. Damit erhalten die Versicherten in ganz Deutschland den gleichen Betrag von ihrer Krankenkasse für Hilfsmittel erstattet.
Bis dahin gab es landesweit einheitliche Festbeträge mit großen Preisunterschieden. Warum wurden für eine Einlage z. B. in Sachsen 41,41 Euro, in Nordrhein-Westfalen 44,48 Euro und im Saarland 53,17 Euro gezahlt? Nun erhalten alle Versicherten 46,64 Euro von Ihrer Krankenkasse.
Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz wurde die Festsetzung von bundeseinheitlichen Festbeträgen durch die Spitzenverbände der Krankenkassen (Federführung durch den IKK-Bundesverband) beschlossen. Die Festbeträge ermöglichen den Versicherten eine eigenanteilsfreie Versorgung bei gleichzeitig anerkannter Qualität der Produkte. Denn es werden nur die Produkte im Hilfsmittelverzeichnes berücksichtigt, die die geltenden Qualitätsstandards erfüllen. Der technische Fortschritt wird dabei berücksichtigt.
Hinweis:
Für Hilfsmittel beträgt die Zuzahlung grundsätzlich 10 Prozent, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln (z. B. Windeln bei Inkontinenz) ist eine Zuzahlung von 10 Prozent, höchstens jedoch 10 Euro für den Monatsbedarf zu leisten. Diese gesetzliche Zuzahlung ist auch bei Hilfsmitteln zu leisten, für die Festbeträge bestehen.
Informationen Hilfsmittel:www.die-gesundheitsreform.de/glossar/hilfsmittel.html
www.ikk.de/ikk/generator/ikk/das-bietet-die-ikk/unsere-leistungen/66724,i=l.html
Die Broschüre "Ratgeber zur gesetzlichen Krankenversicherung" (Bestellnummer:
A 400) kann schriftlich (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, Referat Information, Publikation, Redaktion, Postfach 500, 53108 Bonn), am Telefon (0180 - 5 15 15 10), per Fax (0180 - 5 15 15 11) für jeweils 0,12 EUR/Minute oder über E-Mail (info@bmgs.bund.de) kostenlos bestellt werden.
Pflegeversicherung
Der Beitragssatz in der Pflegeversicherung liegt auch 2005 bei 1,7 Prozent. Zusätzlich zahlen Kinderlose Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung unter 65 Jahren ab 1. Januar 2005 einen Beitragszuschlag von 0,25 Prozentpunkten.
Das Bundesverfassungsgerichts hat den Gesetzgeber verpflichtet, die Kinderziehung im Beitragsrecht der sozialen Pflegeversicherung zu berücksichtigen. Mit dem Kinderberücksichtigungs-Gesetz hat der Gesetzgeber das Urteil umgesetzt.
Kinderlose Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung zahlen ab 1. Januar 2005 neben dem je zur Hälfte vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu tragenden Pflegeversicherungbetrag von 1,7 Prozent einen Beitragszuschlag von 0,25 Beitragssatzpunkten
(AG = 0,85 Prozent, AN ohne Kind = 0,85 Prozent + 0,25 Prozent). Mitglieder, die Kinder haben oder gehabt haben, werden also in der Sozialen Pflegeversicherung auf der Beitragsseite relativ besser gestellt als solche ohne Kinder.
Kinderlose Rentner, die vor dem Stichtag 1. Januar 1940 geboren sind (also die im Jahre 2005 über 65-Jährigen), werden von der Zuschlagspflicht ausgenommen. Ausgenommen sind auch Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres sowie Bezieher von Arbeitslosengeld II, Wehr- und Zivildienstleistende.
Der erhöhte Beitrag ist nicht zu zahlen, wenn nachgewiesen wird, dass Kinder erzogen wurden oder werden. Berücksichtigt werden auch Adoptiv-, Stief- und Pflegekinder.
Die Spitzenverbände der Pflegekassen haben gemeinsam Empfehlungen darüber beschlossen, welche Nachweise geeignet sind, die Elterneigenschaft des Mitglieds zu belegen. Diese Empfehlungen liegen bereits vor und können bei den Pflegekassen bezogen werden. Wer nicht nachweist, dass er ein Kind hat, gilt bis zum Ablauf des Monats, in dem der Nachweis erbracht wird, als kinderlos und muss den Beitragszuschlag tragen.
Erfolgt die Vorlage des Nachweises innerhalb von drei Monaten nach der Geburt eines Kindes, gilt der Nachweis mit Beginn des Monats der Geburt als erbracht, ansonsten wirkt der Nachweis ab Beginn des Monats, der dem Monat folgt, in dem der Nachweis erbracht wird.
Es ist eine Übergangsregelung vorgesehen, nach der in der Übergangszeit vom Inkrafttreten des Gesetzes bis zum 30. Juni 2005 die Vorlage des Nachweises der Elterneigenschaft zurückwirkt bis zum 1. Januar 2005. Es erfolgt also eine Rückabwicklung.
Informationen zur Pflegeversicherung: www.bmgs.bund.de/deu/gra/themen/pflege/index.cfm
Empfehlungen der Spitzenverbände der Pflegekassen für den Nachweis der Elterneigenschaft
Die Broschüre "Pflegeversicherung" (Bestellnummer: A 500) kann schriftlich (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, Referat Information, Publikation, Redaktion, Postfach 500, 53108 Bonn), am Telefon (0180 - 5 15 15 10), per Fax (0180 - 5 15 15 11) für jeweils 0,12 EUR / Minute oder über E-Mail
(info@bmgs.bund.de) kostenlos bestellt werden.
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